醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關(guān)廣大群眾的切身利益。然而有一些不法分子卻將他們的貪欲之手伸向了這個具有溫度的保障體系。他們利用各種手段，欺詐醫(yī)保系統(tǒng)，騙取醫(yī)?；?，給國家和社會造成巨大損失。檢察官在辦案中，通過匯總篩選案件信息建立數(shù)字模型，開展數(shù)據(jù)比對碰撞，讓共性關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)“說話”，提升法律監(jiān)督水平和辦案質(zhì)效。

醫(yī)保詐騙 花樣多

你可能聽說過這樣一些案例：有人使用他人的醫(yī)保卡去就醫(yī)、購藥，然后將藥品轉(zhuǎn)賣或私自使用；偽造或購買假病歷、假票據(jù)，進(jìn)行虛假報銷；重復(fù)享受醫(yī)保待遇，或者隱瞞第三方責(zé)任；串通醫(yī)院、藥店、中介等機(jī)構(gòu)，進(jìn)行過度治療、大處方、假住院等行為。這些行為隱蔽性強(qiáng)，加上相關(guān)部門之間的數(shù)據(jù)壁壘，導(dǎo)致醫(yī)保詐騙頻發(fā)。

數(shù)據(jù)碰撞 顯罪跡

今年，丹巴縣人民檢察院墨爾多刑事檢察辦案團(tuán)隊(duì)檢察官，堅(jiān)持完善行刑銜接機(jī)制，積極推動與醫(yī)保部門、人社部門、公安機(jī)關(guān)等相關(guān)部門探索建立信息交互機(jī)制，分別從縣醫(yī)保局、縣公安局、縣人民法院、縣域內(nèi)醫(yī)院等單位調(diào)取醫(yī)保外傷報銷數(shù)據(jù)、故意傷害案件數(shù)據(jù)、尋釁滋事案件數(shù)據(jù)、交通事故案件數(shù)據(jù)、傷害案件民事調(diào)解判決數(shù)據(jù)、縣醫(yī)院120外傷急救等數(shù)據(jù)。依托大數(shù)據(jù)，構(gòu)建數(shù)據(jù)模型，通過對以上數(shù)據(jù)分析比對以及開展人工核查，最終發(fā)現(xiàn)涉嫌隱瞞第三方責(zé)任人報銷醫(yī)保的詐騙犯罪線索1條，并移送相關(guān)部門處理。

嚴(yán)厲打擊 顯成效

該線索經(jīng)縣醫(yī)保局核查屬實(shí)后，移送公安機(jī)關(guān)處理。公安機(jī)關(guān)偵查終結(jié)后移送丹巴縣人民檢察院審查起訴。經(jīng)審查發(fā)現(xiàn)：犯罪嫌疑人確系將存在第三方責(zé)任人的工傷，且第三方責(zé)任人已進(jìn)行賠付，而犯罪嫌疑人將相關(guān)醫(yī)療票據(jù)提供給醫(yī)保局時明確承諾無第三方責(zé)任人并進(jìn)行醫(yī)保報銷。犯罪嫌疑人自愿認(rèn)罪認(rèn)罰后，丹巴縣人民檢察院以詐騙罪將該嫌疑人起訴至人民法院。

當(dāng)庭宣判 效果好

2023年12月4日，縣人民法院依法審理該案，庭審中被告人當(dāng)庭表示認(rèn)罪悔罪，對檢察機(jī)關(guān)指控的犯罪事實(shí)、罪名、出具的認(rèn)罪認(rèn)罰具結(jié)書和量刑建議均無異議。人民法院當(dāng)庭判決被告人犯詐騙罪，判處有期徒刑一年二個月緩刑二年，并處罰金人民幣2000元。被告人表示服判，且不上訴。

下一步，丹巴縣人民檢察院將緊緊抓住數(shù)字化改革的有利時機(jī)，將大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型作為重要突破口深入推進(jìn)，不斷以數(shù)字檢察、政法智能化來助力檢察工作現(xiàn)代化，通過數(shù)字檢察賦能檢察工作高質(zhì)量發(fā)展和服務(wù)丹巴經(jīng)濟(jì)社會高質(zhì)量發(fā)展。

檢察官說法

醫(yī)保不能報銷的主要情形：

《中華人民共和國社會保險法》第三十條規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。