一是橫向整合公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)。在基層公共衛(wèi)生服務(wù)過程中融入慢性病篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病診療等醫(yī)療服務(wù)，在臨床診療活動(dòng)中強(qiáng)化慢性病篩查和干預(yù)。

二是縱向整合市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源。推進(jìn)市、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科資源下沉縣、鄉(xiāng)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)開展對(duì)口幫扶、巡回醫(yī)療，對(duì)慢性病患者施行風(fēng)險(xiǎn)分類，落實(shí)危重癥上轉(zhuǎn)、穩(wěn)定者下轉(zhuǎn)的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

三是強(qiáng)化組織整合。從組織管理、制度建設(shè)、行動(dòng)過程、管理評(píng)價(jià)等方面實(shí)現(xiàn)多主體服務(wù)協(xié)同。

四是探索專業(yè)和服務(wù)整合。強(qiáng)化多學(xué)科聯(lián)合、多機(jī)構(gòu)協(xié)同，為群眾提供“健康促進(jìn)＋預(yù)防保健＋診斷治療+康復(fù)管理”個(gè)性化、綜合型服務(wù)方案。

將實(shí)施“25433”重大慢性病防治創(chuàng)新試點(diǎn)作為項(xiàng)目實(shí)踐創(chuàng)新核心，持續(xù)豐富醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合服務(wù)內(nèi)涵。即以“兩個(gè)清單”為準(zhǔn)繩，強(qiáng)化醫(yī)防兩支隊(duì)伍慢性病防治職能職責(zé)。首創(chuàng)“五心”重大慢性病防治市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)協(xié)同服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在四川省首個(gè)建成“4+N”重大慢性病專病防治中心全覆蓋。建設(shè)全專結(jié)合、防治結(jié)合“四師”共管聯(lián)合指導(dǎo)和服務(wù)體系。試點(diǎn)開展“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）共管，推進(jìn)“三張?zhí)幏健?，將運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)指導(dǎo)納入臨床路徑進(jìn)行管理。

通過建立機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合管理機(jī)制、數(shù)字化決策機(jī)制等，推動(dòng)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變觀念，調(diào)整管理組織架構(gòu)和業(yè)務(wù)流程，開展數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)下的主動(dòng)化人群健康干預(yù)、數(shù)據(jù)決策，進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。

通過“三個(gè)一”整合型重大慢性病防治服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)工作，內(nèi)江市產(chǎn)出了系列改革創(chuàng)新成果。

• 一是組建全專結(jié)合、防治結(jié)合專家服務(wù)團(tuán)隊(duì)28支，推動(dòng)了區(qū)域內(nèi)重大慢性病防控隊(duì)伍結(jié)構(gòu)優(yōu)化和整體水平躍升。

• 二是由市疾控中心牽頭，會(huì)同市第一人民醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜揖帉憽秲?nèi)江市整合型重大慢性病防治服務(wù)體系建設(shè)指南》，明晰了區(qū)域內(nèi)防治服務(wù)體系各級(jí)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)的慢性病防治服務(wù)路徑和流程。

• 三是在全省率先建成市級(jí)“4+N”專病防治中心，市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)“五大中心”協(xié)同服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并出臺(tái)了保障性政策文件4個(gè)。

• 四是以推進(jìn)重大慢性病綜合防治“四早”工程為主線，實(shí)施“25433”創(chuàng)新試點(diǎn)，建設(shè)重大慢性病預(yù)防、篩查、治療、康復(fù)醫(yī)防融合閉環(huán)管理路徑，有效提升慢性病管理實(shí)效和人群健康水平指標(biāo)。

• 五是參與研發(fā)并推廣應(yīng)用區(qū)域醫(yī)療慢性病健康管理一體化服務(wù)共享云平臺(tái)及健康管理APP 1套，申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)，開展應(yīng)用示范10個(gè)。

• 六是形成了區(qū)域可持續(xù)發(fā)展的慢性病防治服務(wù)生態(tài)模式，相關(guān)改革創(chuàng)新成果先后在國家、省級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議進(jìn)行交流發(fā)言，在省級(jí)及以上期刊、雜志、媒體發(fā)表刊載，同時(shí)，帶動(dòng)科學(xué)技術(shù)研究，4項(xiàng)科研獲批省、市立項(xiàng)，產(chǎn)生積極社會(huì)影響。